在很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)，血管內(nèi)介入都是通過股動(dòng)脈進(jìn)行的，心血管介入領(lǐng)域的經(jīng)橈動(dòng)脈途徑已經(jīng)轉(zhuǎn)向經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈，已經(jīng)開展得如火如荼，外周介入和神經(jīng)介入界的進(jìn)展相對(duì)較慢。然而，筆者最近有幸訪問過數(shù)名國(guó)內(nèi)知名介入專家均表示，經(jīng)橈動(dòng)脈途徑介入治療毫無疑問是當(dāng)今發(fā)展的新方向，因此今天斗膽來聊一聊。
1989年，Montreal Heart Institute的Lucien Campeau教授首次發(fā)表了使用橈動(dòng)脈途徑冠脈造影的報(bào)道，從當(dāng)時(shí)起直至今日，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)AHA等一致推薦冠脈介入治療經(jīng)橈動(dòng)脈（Transradial access, TRA）的優(yōu)先策略。1級(jí)證據(jù)表明TRA使得通路并發(fā)癥減少了60%并顯著降低全因死亡率，這還不包括TRA在患者即刻下床、減少住院時(shí)間和術(shù)后壓迫等方面的優(yōu)勢(shì)。
圖1 1989年，第一篇經(jīng)橈動(dòng)脈途徑的報(bào)道
圖2 加拿大心臟病學(xué)家Lucien Campeau教授（1927-2010）
到了外周血管和腦血管領(lǐng)域，由于專用器械的暫時(shí)缺乏（日前海外已有數(shù)家），及口徑大小的限制，使用橈動(dòng)脈途徑的介入治療仍不多，當(dāng)然趨勢(shì)肯定是越來越多的。為了更好地熟悉和運(yùn)用TRA技術(shù)，基礎(chǔ)解剖要點(diǎn)的掌握自然必不可少。
圖3 上肢動(dòng)脈解剖
橈動(dòng)脈是前臂的主要穿支，起源于肘部水平的肱動(dòng)脈分叉處，和尺動(dòng)脈分別沿前臂的橈側(cè)和尺側(cè)行進(jìn)到腕部，隨后向前進(jìn)入手部并通過分支彼此吻合。當(dāng)然如果動(dòng)脈們各個(gè)都長(zhǎng)得如此典型，那也就不需要學(xué)習(xí)曲線了。
國(guó)內(nèi)心臟病學(xué)領(lǐng)域?qū)＜?009年的報(bào)道即發(fā)現(xiàn)，20.3%的冠脈造影患者可出現(xiàn)上肢動(dòng)脈解剖變異，包括：5.0%的橈動(dòng)脈扭曲，2.2%的發(fā)育不全，1.1%的橈尺動(dòng)脈環(huán)，7.7%的橈動(dòng)脈起源異常，1.4%的橈動(dòng)脈狹窄，0.9%的肱動(dòng)脈曲折，1.9%的鎖骨下動(dòng)脈曲折和0.03%的鎖骨下動(dòng)脈閉塞。橈動(dòng)脈在其起源方面表現(xiàn)出了高度的解剖變異，此方面國(guó)內(nèi)外數(shù)據(jù)相似，大約小于10%的橈動(dòng)脈具有高起源，與性別和身體左右側(cè)無關(guān)。術(shù)中導(dǎo)絲如需通過高位橈動(dòng)脈或副肱動(dòng)脈時(shí)，常會(huì)發(fā)生推送阻力增加或推進(jìn)受阻的情況，并易出現(xiàn)血管痙攣。
圖4 肱橈動(dòng)脈肘部交叉的變異。（a）典型的橈動(dòng)脈和肱動(dòng)脈；（b）肘部交叉的主要類型，合并肱橈動(dòng)脈吻合前發(fā)育不良；（c）平衡型；（d）動(dòng)脈島型；（e）最小型；（f）肘部沒有吻合的肱動(dòng)脈與尺動(dòng)脈。RA 橈動(dòng)脈；UA 尺動(dòng)脈；URA 尺側(cè)返動(dòng)脈；aRRA 副橈動(dòng)脈；BA 肱動(dòng)脈；BRA 肱橈動(dòng)脈；CIA 骨間總動(dòng)脈；hBRA 肱橈動(dòng)脈吻合前發(fā)育不良支；MB 肌支
圖5 復(fù)雜的橈動(dòng)脈-尺動(dòng)脈大環(huán)，注意兩條橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支從環(huán)的頂端往手臂上端反向形成（這個(gè)時(shí)候一般就換個(gè)手或者做腿吧~）
到了University at Buffalo的教授們手里，對(duì)于無法常規(guī)技術(shù)通過的橈動(dòng)脈變異，則又是另一種玩法。2019年，Rimal Dossani教授等發(fā)表在BMJ上的一個(gè)75歲男性案例中，他們使用帶硬導(dǎo)絲的微導(dǎo)管系統(tǒng)在路圖引導(dǎo)下，成功將成環(huán)的橈動(dòng)脈拉直后，進(jìn)入顱內(nèi)，從而順利治療該患者的硬膜下血腫。
在回到橈動(dòng)脈路徑，當(dāng)器械成功通過了右上肢，到達(dá)主動(dòng)脈弓，如下圖5，除右椎動(dòng)脈相對(duì)好到達(dá)以外，前循環(huán)、左椎動(dòng)脈到位均較困難，更多的變異也隨之出現(xiàn)。筆者去年2月14日寫過《弓上血管解剖變異》一文，此處就不重復(fù)了，感興趣的筒子們可以往前多翻一點(diǎn)。針對(duì)這一段血管通路，國(guó)內(nèi)外的研究報(bào)道中，都提到需器械成環(huán)以到達(dá)不同開口，Simmons導(dǎo)引鞘管則被證實(shí)為很有用的工具，Simmons-1導(dǎo)管最容易成型，追蹤性也最好，但需進(jìn)入左椎動(dòng)脈時(shí)有時(shí)太短。術(shù)中形成Simmons曲線最簡(jiǎn)單的方法是將導(dǎo)絲放入降主動(dòng)脈或升主動(dòng)脈，按導(dǎo)絲推送導(dǎo)管，直到第二個(gè)彎位于弓的頂點(diǎn)，最后在稍微推進(jìn)導(dǎo)管的同時(shí)回撤導(dǎo)絲并扭轉(zhuǎn)，即可形成Simmons彎型/曲線。
國(guó)內(nèi)方面，湖北的老師們2020年發(fā)表在Medicine雜志上的報(bào)道中，TRA腦血管造影的560名患者，I型、II型和III型主動(dòng)脈弓者，使用Simmons-2導(dǎo)管主動(dòng)脈弓成環(huán)的成功率分別為97.8%、97.0%和89.8%。
圖6 心臟、主動(dòng)脈到上肢的主要血管分布
2019年，日本Shinshu University Hospital的Yoshiki Hanaoka教授等，首次報(bào)道的鎖骨下動(dòng)脈錨定技術(shù)（Subclavian artery anchoring technique，SCAT），則更進(jìn)一步。研究者們對(duì)所有合適血管條件的患者采用全身麻醉，將4Fr 11cm長(zhǎng)的Medikit鞘管插入選定的橈動(dòng)脈，使用0.035英寸標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)絲到達(dá)主動(dòng)脈弓，交換為300cm Terumo的Radiofocus導(dǎo)絲，隨后將4Fr鞘取出，使用帶擴(kuò)張鞘的6Fr Simmonds導(dǎo)引鞘（不同的叫法類似的器械）推進(jìn)同側(cè)鎖骨下動(dòng)脈近端，取出擴(kuò)張鞘。將一根6Fr同軸SY-2導(dǎo)管插入Simmonds導(dǎo)引鞘，并在升主動(dòng)脈內(nèi)形成自然的反向曲線，如此時(shí)使用的為右側(cè)橈動(dòng)脈入路，則將SY-2導(dǎo)管插入左鎖骨下動(dòng)脈；如為左側(cè)橈動(dòng)脈入路，則將SY-2導(dǎo)管插入頭臂干。將Radiofocus穿過SY-2，于路圖下進(jìn)入對(duì)側(cè)肱動(dòng)脈。
圖7 6Fr Simmonds導(dǎo)引鞘，內(nèi)徑為0.088英寸，外徑0.105英寸，帶有改良的Simmonds型頭端。（A）6Fr Axcelguide Stiff-J-1,90cm（Medikit）；（B）帶有擴(kuò)張鞘的導(dǎo)引鞘示意圖；（C）6Fr 同軸用SY-2導(dǎo)管，125cm（Medikit）
右側(cè)TRA的I型主動(dòng)脈弓患者，將Simmonds導(dǎo)引鞘隨SY-2導(dǎo)管推進(jìn)對(duì)側(cè)鎖骨下動(dòng)脈，充分撤回導(dǎo)絲和SY-2導(dǎo)管后，將導(dǎo)引鞘輕柔回拉至升主動(dòng)脈，從而形成Simmonds彎型/Simmons曲線。
圖8 右側(cè)TRA I型主動(dòng)脈弓的SCAT
對(duì)于II型或III型弓，接受左側(cè)TRA的患者，則將導(dǎo)絲回撤至左側(cè)的SY-2導(dǎo)管。使用另一個(gè)4Fr鞘進(jìn)入右側(cè)橈動(dòng)脈，同時(shí)從右側(cè)進(jìn)入一個(gè)10mm的圈套器，兩者共同推進(jìn)入右鎖骨下動(dòng)脈。使用圈套器給SY-2導(dǎo)管提供支撐，隨后將Simmonds導(dǎo)管推進(jìn)右鎖骨下動(dòng)脈，同樣充分回撤導(dǎo)絲和SY-2導(dǎo)管后，將導(dǎo)引鞘回拉至升主動(dòng)脈，形成Simmonds彎型/Simmons曲線。
圖9 左側(cè)TRA II型和III型主動(dòng)脈弓的圈套器輔助SCAT
今天的最后，僅就再看一個(gè)前年SVIN 2019上，Eytan Raz教授（NYU Langone Health）分享的經(jīng)橈動(dòng)脈路徑的并發(fā)癥和擺脫困境的策略選擇。
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