介入治療，曾經(jīng)是許多晚期肝癌患者最后的希望。本世紀(jì)初，國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)界對(duì)腫瘤介入治療多有非議。多年前，廣州日?qǐng)?bào)全媒體記者曾在廣州一家著名醫(yī)院旁聽(tīng)過(guò)一場(chǎng)晚期肝癌患者的多學(xué)科診療會(huì)。會(huì)上，影像科、肝臟外科和內(nèi)科醫(yī)生對(duì)介入治療的效果直言不諱地提出批評(píng)。
然而，介入治療真的已經(jīng)out了嗎？在手術(shù)、放化療無(wú)效的情況下，介入治療能否為延長(zhǎng)患者生存期做出貢獻(xiàn)？中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤微創(chuàng)治療專委會(huì)消融學(xué)組副組長(zhǎng)、中山大學(xué)腫瘤防治中心介入治療中心副主任范衛(wèi)君教授告訴廣州日?qǐng)?bào)全媒體記者，近年來(lái)，介入技術(shù)不斷“進(jìn)化”，在治療直徑小于3厘米的“小肝癌”、直徑大于10厘米的“巨塊型肝癌”方面，有著不遜色于甚至優(yōu)于傳統(tǒng)腫瘤治療手段的“戰(zhàn)績(jī)”。
醫(yī)學(xué)指導(dǎo)/中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤微創(chuàng)治療專委會(huì)消融學(xué)組副組長(zhǎng)、中山大學(xué)腫瘤防治中心介入治療中心副主任范衛(wèi)君教授
根治“小肝癌” 消融也能做到
在腫瘤治療領(lǐng)域，介入技術(shù)包括腫瘤的供血?jiǎng)用}栓塞與藥物灌注（以下簡(jiǎn)稱TACE）、術(shù)前栓塞腫瘤血管、腫瘤經(jīng)皮穿刺活檢、射頻消融、冷凍消融（氬氦刀）、放射性粒子植入等。
在介入治療的“武器”中，TACE可謂資歷最老、知名度最高的手段之一，受到的非議也最多。TACE作為臨床治療肝細(xì)胞癌的重要方法，主要通過(guò)栓塞腫瘤的供血?jiǎng)用}，阻斷腫瘤的血供，導(dǎo)致腫瘤缺血、缺氧，達(dá)到抑制腫瘤生長(zhǎng)、促使腫瘤細(xì)胞壞死、凋亡的目的。而近十幾年來(lái)，消融技術(shù)也異軍突起，尤其是微波消融、射頻消融，在小肝癌的根治和晚期肝癌復(fù)發(fā)病灶的治療中，可起到和外科手術(shù)一樣的治療效果。
同為“消融”，有哪些區(qū)別？范衛(wèi)君指出，對(duì)于巨塊型肝癌患者來(lái)說(shuō)，微波消融的治療效果更顯著，消融范圍大。射頻消融則適用于5厘米以下的原發(fā)性肝癌和晚期病人的復(fù)發(fā)病灶。
對(duì)于近年來(lái)在腫瘤治療領(lǐng)域被“追捧”的冷凍消融，范衛(wèi)君強(qiáng)調(diào)，該技術(shù)并不適合肝癌的治療。因其原理易造成液化性壞死，在治療的過(guò)程中會(huì)造成血小板壞死，使凝血功能下降，病人易出血。范衛(wèi)君提醒，肝功能不好、凝血功能差的肝癌患者，一定不能用冷凍消融。
廣州日?qǐng)?bào)全媒體記者獲悉，如果按照治療范圍來(lái)區(qū)分，肝癌的治療方法可分為三大類：一是局部治療手段，如外科的肝切除術(shù)、介入的消融治療、放射治療（包括外照射和粒子植入）、高聚焦超聲。二是針對(duì)全肝的治療手段，例如肝臟移植、肝動(dòng)脈灌注化療和TACE。三是針對(duì)全身的治療方法，例如化療、靶向藥物、免疫生物治療、中醫(yī)藥治療等。
治“巨塊型肝癌” 介入可成“奇兵”
“原發(fā)性肝癌能手術(shù)切除者僅占10%~15%，而巨塊型肝癌無(wú)法用手術(shù)切除?！狈缎l(wèi)君介紹，常規(guī)的治療肝癌的方法是外科手術(shù)切除，但是需要評(píng)估腫瘤的大小，手術(shù)后的殘存的肝組織，能否支撐這個(gè)人的正常的生活需要。一般來(lái)說(shuō)手術(shù)后肝的體積至少保留1/3且功能正常，才能確?；颊叽婊睢?/p>
范衛(wèi)君團(tuán)隊(duì)多年來(lái)的臨床實(shí)踐證明，介入治療對(duì)巨塊型肝癌也可發(fā)揮“奇兵”的作用。巨塊型肝癌是指肝臟單發(fā)性癌塊，也可由多個(gè)結(jié)節(jié)匯集而成一大塊，有時(shí)其鄰近有小的散在癌結(jié)節(jié)。其癌塊直徑在10厘米以上，有假包膜形成，中央多有壞死，多數(shù)合并血管侵犯和肝內(nèi)播散。
廣東一位52歲的男士七年前突然出現(xiàn)上腹部隱痛，伴隨食欲下降乏力。他是乙肝患者，覺(jué)察到不妥后他到醫(yī)院檢查，旋即被查出肝左葉肝癌。當(dāng)時(shí)，腫瘤已經(jīng)漲到了13.8x9.1厘米，且肝右后葉有病變，醫(yī)生懷疑腫瘤已在肝內(nèi)播散，同時(shí)，他有肝硬化。更糟糕的是，門靜脈左支、肝左靜脈和下腔靜脈等肝臟附近幾個(gè)重要的血管里，都出現(xiàn)了瘤栓。他前后轉(zhuǎn)了三家大醫(yī)院，醫(yī)生預(yù)期還剩3~6個(gè)月的生存時(shí)間。
范衛(wèi)君指出，門靜脈癌栓（PVTT）是影響肝癌預(yù)后的重要因素，其發(fā)生率高達(dá)62.2%-90.2%，肝癌并發(fā)門靜脈癌栓若不積極治療，存活期一般不超過(guò)6個(gè)月，平均為2.7個(gè)月，多在3個(gè)月內(nèi)因食管癌底曲張靜脈破裂出血或肝功能衰竭死亡。
介入治療助巨大肝癌病人存活超6年
范衛(wèi)君接診后，在確診后的一個(gè)月，為他進(jìn)行第一次TACE術(shù)，常規(guī)栓塞過(guò)程中門靜脈癌栓繼續(xù)進(jìn)展，術(shù)后三天服用靶向藥物多吉美控制血管內(nèi)的癌栓。2011年2月進(jìn)行復(fù)查，門靜脈左支和肺靜脈癌栓縮小，但門靜脈右支癌栓進(jìn)展。同月，這名患者進(jìn)行第二次TACE術(shù)。
4月，檢查發(fā)現(xiàn)，門靜脈左支靜脈癌栓繼續(xù)縮小，右支癌栓消失。醫(yī)生懷疑出現(xiàn)癌栓“假性進(jìn)展”。6月，行第三次ACTE術(shù)，術(shù)后肝左葉病灶仍有腫瘤殘留。8月，進(jìn)行第四次ACTE術(shù)，術(shù)后加入了“肝腫瘤微波固化術(shù)”。做完這幾次治療，病人的肝左葉內(nèi)病灶縮小到5.1x7.2厘米，但是在肝左葉邊緣還有病灶殘留。12月，第二次肝腫瘤微波固化術(shù)做完，醫(yī)生欣喜地發(fā)現(xiàn)，巨塊型腫瘤已經(jīng)被全部滅活，但病灶依舊存在。其間，病人一度復(fù)發(fā)，醫(yī)生進(jìn)行了第三次微波固化術(shù)，腫瘤細(xì)胞再次失去活性。病人目前情況良好，至今已有6年7個(gè)月。
范衛(wèi)君說(shuō)，巨塊型肝癌患者應(yīng)考慮綜合微創(chuàng)治療。如果單純殺滅癌栓，對(duì)肝功能損傷很大。而在TACE、消融治療和分子靶向藥物治療的有機(jī)聯(lián)合下，患者可以取得更好的療效。
綜合治療 肝癌患者的求生之道
“現(xiàn)在肝癌的一般治療順序?yàn)橥饪剖中g(shù)治療，治療不好再內(nèi)科介入治療，這制約了介入治療的療效?！狈缎l(wèi)君指出，介入治療適用于小肝癌，復(fù)發(fā)性肝癌，巨塊型肝癌的治療。對(duì)巨塊型肝癌作用顯著，能有效減緩腫瘤的復(fù)活；對(duì)于小肝癌患者，肝功能不好的、凝血功能不好的患者，進(jìn)行切除手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更大，適用介入性治療。
范衛(wèi)君強(qiáng)調(diào)，肝癌診療規(guī)范是實(shí)現(xiàn)多學(xué)科綜合治療的基礎(chǔ)，多學(xué)科綜合治療模式是肝癌治療的必然趨勢(shì)。實(shí)現(xiàn)多學(xué)科的會(huì)診模式，從診斷到治療的隨訪，能為肝癌患者的預(yù)后提供更好的治療方案，延長(zhǎng)生命，提高生存質(zhì)量。
具體來(lái)說(shuō)，肝癌的治療應(yīng)根據(jù)病人的具體情況，如機(jī)體情況、病理類型、侵犯范圍、病理分期和發(fā)展趨勢(shì)，綜合運(yùn)用外科手術(shù)、放療、化療、介入治療、靶向治療、生物治療等最佳組合，“目標(biāo)是提高患者的治愈率、延長(zhǎng)生存期，最大幅度地改善病人生活質(zhì)量”。
巨塊型肝癌綜合微創(chuàng)治療的策略主要有四種：
一是先TACE，后消融：先行TACE可阻斷大部分供血?jiǎng)用}，可有效防止消融穿刺時(shí)腫瘤出血；
二是先大后小：對(duì)于伴有多個(gè)子灶的巨塊型肝癌，應(yīng)先消融大腫塊，再消子灶；
三是先易后難：應(yīng)先消融容易的、位于安全部位的腫瘤，再消除臨近危害臟器或者風(fēng)險(xiǎn)較大的腫瘤；
四是先中心后外周：先對(duì)中心行多針多位點(diǎn)消融，再針對(duì)外周殘留的病灶進(jìn)行精確定位消融。（記者任珊珊 實(shí)習(xí)生何碧媚 通訊員余廣彪）
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